¶ Handbuch AOPgroup!
¶ AOPgroup!
¶ Ambulantes Substitutionspotential nach IGES-Gutachten
Mit dem IGES-Gutachten vom März 2022 hat eine umfangreiche Überarbeitung des § 115b Abs. 1a SGB V stattgefunden. Das ambulante Substitutionspotential ist um viele Kriterien ergänzt worden. Es gibt nun erstmals neben Einschlussparametern auch Ausschlussparameter. Dies ist eine entscheidende Ergänzung, um stationsersetzende Behandlungen abzubilden. Der Algorithmus (Einschluss- und Ausschlussparameter) des Gutachtens ist in einer automatisierbaren Auswertung auf Basis der §21er Daten umsetzbar. Das Gutachten ist auf Basis des Datenjahres 2019 aufgesetzt worden. INMED hat eine schnelle und anwenderfreundliche Auswertung in DRGlize! auf Basis von Qlik Sense und QlikView umgesetzt. Die erste Ansicht des Arbeitsblattes AOPgroup! ist die Übersicht mit fünf farblichen Bereichen.
¶ Updates für das Jahr 2023
¶ Fortführung des IGES-Gutachtens
Das IGES-Gutachten wurde auf der Datenbasis von 2019 erstellt. Für die Jahre 2020 bis jetzt aktuell 2023 wurden die Tabellen durch Umschlüsselungstabellen der jeweiligen Kataloge (ICD, OPS, DRG) von INMED fortgeschrieben.
¶ Neuer AOP-Katalog 2023
Mit Wirkung zum 01.01.2023 trat ein neuer AOP-Katalog in Kraft. Dieser soll den §115b ablösen und mehr Entscheidungssicherheit geben. Was Ende März 2022 mit dem IGES-Gutachten begann, soll nun fortgeführt werden. Leider wurden im Gesetz viele der sinnvollen Kontextfaktoren wie zum Beispiel k7 (PCCL-Level >= 4 nur stationär) wieder komplett gestrichen oder sie wurden wie k2 (OPS nur stationär durchführbar) bis zur Unbrauchbarkeit von ca. 20.000 auf 5.600 Codes gekürzt.
Um bereits jetzt Jahresauswertungen mit den neuen Kriterien darstellen zu können, wurde das AOP-Gesetz durch INMED zusätzlich für die Jahre 2022 bis 2019 zurückgeschlüsselt.
¶ Verfügbarkeit der Rechenmodelle
Für die einzelnen Aufnahmejahre ergeben sich damit folgende Möglichkeiten:
¶ Auswertungsmöglichkeiten
¶ Übersicht
Abbildung 1 Substitutionspotential (sortiert nach absoluter Fallzahl nicht-stationärer Fälle)
Die absolute Fallzahl des Hauses teilt sich nach AOP Systematik in fünf Bereiche auf. Dabei ist über den Rotationsbutton die Dimension der grafischen Übersicht frei wählbar.
Grün = Fallzahl für ambulantes Potential
Gelb = Fallzahl für ambulantes Potential einschließlich Fälle mit erhöhtem Schweregrad
Orange= Anzahl der Fälle, die bis zu 24 Stunden stationär beobachtet wurden
Orange (dunkel) = Anzahl der Fälle, die länger als 24 Stunden stationär beobachtet wurden
Grau = eindeutig stationär zu behandelnden Fällen
¶ Simulation
In der Simulation können die einzelnen Schritte zur Berechnung des ambulanten Potentials nachvollzogen werden. Die grünen Balken stellen die Einschlussparameter mit der Fallzahl der ausgewählten Klinik bzw. weiterer Filter dar. Die roten Balken bis zum ersten Zwischenergebnis (gelb) sind die Ausschlussparameter, welche automatisch zu einer stationären Behandlung führen. Es werden sowohl patientenbezogene als auch leistungskontextbezogene Faktoren zum Ausschlussverfahren genutzt. Diese Faktoren schließen die Durchführung einer ambulanten Behandlung aus.
Die Simulation kann nach Fallzahl, CaseMix oder Erlös dargestellt werden.
Abbildung 2 Simulation - Schritte zum ambulanten Potential
¶ AOP Einschlussparameter – grün
Zunächst werden in der Simulationsabbildung die AOP Einschlussparameter dargestellt. Der erste Balken [a1a] stellt die Fälle der Klinik nach §115b SGB V ambulantes Operieren dar. Die verschiedenen Leistungen sind im Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) einzeln aufgeführt.
Der Balken [a1b] ist die Erweiterung ambulanter Operationen nach dem IGES Gutachten.
Mit dem IGES Gutachten ist der AOP Katalog erweitert worden. Es werden DRGs ohne wesentliche OP-Leistung als ambulante Leistung eingeordnet. Mit der Erweiterung um stationsersetzende Behandlungen, die anhand von DRGs definiert werden, erhält der AOP-Katalog einen neuartigen Teil. Die Auswahl nicht-operativer Leistungen zur Erweiterung des AOP Kataloges sind aus drei Gruppen von DRG-Leistungen zusammengesetzt. Diese werden in den Balken a2a, a3 und a4 in der Simulation dargestellt. Die ausgewählten DRG-Leistungen finden Sie im IGES Gutachten im Ergebniskapitel 3.4.2.
¶ AOP Ausschlussparameter – rot
Zum ersten Mal sind mit dem IGES Gutachten messbare Ausschlussparameter, welche eine ambulante Behandlung ausschließen, hinterlegt worden. Fälle mit einem Ausschlussparameter werden von den ca. 21.000 Fällen (siehe Abbildung) wieder subtrahiert. Das Wasserfalldiagramm ist eine gute Darstellungsvariante für eine Berechnung mit Einschluss- und Ausschlussparametern. Das Ergebnis der AOP-Leistungen nach IGES sind die in gelb abgebildeten Balken/Fälle.
[age] Das Alter der Patienten stellt den ersten Ausschlussparameter für eine ambulante Behandlung dar. Patienten <16 und >84 werden ausschließlich stationär behandelt.
[beob] Fälle, welche eine Hauptdiagnose mit Beobachtungsstatus hinterlegt haben, werden von einer ambulanten Behandlung ausgeschlossen.
[k1] Die OPS-Leistung des AOP Katalogs wird innerhalb einer DRG erbracht, welche ausschließlich stationär behandelt wird.
[k2] Eine AOP-Leistung wird mit einer anderen OPS, welche nicht ambulant durchführbar ist, kombiniert.
[k3] Eine AOP-Leistung wird an einem beatmeten Patienten durchgeführt. Beatmete Patienten werden ausschließlich stationär behandelt.
[k4] Komplexe Kombinationen von AOP-Leistungen. Der Gesamtaufwand mehrerer AOP-Leistungen innerhalb eines Behandlungsfalles begründet eine stationäre Behandlung.
[k5s] Ein besonderer Betreuungsbedarf des Patienten, beispielsweise durch eine psychische Erkrankung (Diagnose gem. ICD Katalog), bedarf einer stationären Behandlungsdurchführung.
[k6s] Stationär behandlungsbedürftige Haupt- oder Nebendiagnose gem. ICD Katalog. Beispielsweise liegt bei dem Patienten eine Sepsis vor.
[k7] PCCL-Werte von >=4 bei multipel erkrankten Patienten bedingen eine stationäre Behandlung. PCCL-Werte von 2 bis 3 erhöhen den Schweregrad und beeinflussen so die Eingruppierung von Patienten in die Klassifizierung ambulant bzw. ambulant mit erhöhtem Schweregrad
[k8as] (ICD Bartel Index) und [k8bs] (OPS Pflegegrad) – Eine meist altersbedingt erhöhte Vulnerabilität des Patienten geht mit systematisch erhöhten Risiken und ungünstigem Behandlungsverlauf einher, so dass eine stationäre Durchführung von AOP-Leistungen begründbar ist. Weniger schwere Ausprägungen des Barthel-Indexes oder des Pflegegrades werden für die Frage, ob ein erhöhter Schweregrad vorliegt, herangezogen.
[k9] Soziale Begleitumstände des Patienten – Der Behandlungserfolg einer AOP-Leistung hängt auch von außermedizinischen Faktoren ab, u. a. von einer ausreichenden Überwachung und Nachbetreuung von Patienten in ihrer häuslichen Umgebung. Sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt, kann eine stationäre Durchführung begründet werden. Aufgrund fehlender Informationen im §21 kann dieses Kriterium nicht ausgewertet werden.
¶ Ambulantes Potential
Das errechnete ambulante Potential wird in der Simulationsberechnung in gelb dargestellt. Das [ambs] + [amb] ist das errechnete ambulante Potential + ambulante Potential mit erhöhtem Schweregrad. Es sind in diese Berechnung alle Einschlussparameter und die Ausschlussparameter für die Unterscheidung einer stationären oder ambulanten Behandlung berücksichtigt worden.
Der zweite gelbe Balken [amb] stellt nur noch die ambulanten Fälle dar, die keinen erhöhten Schweregrad aufweisen. Hier sind schweregraderhöhende Kriterien abgezogen, das sind k4, k5s, k6s und mildere Ausprägungen der Kriterien k7, k8as und k8bs.
¶ Tabelle „simplex“
Die Tabelle simplex bietet eine simulative Auswertungsmöglichkeit der AOP Fälle. Der Regler oberhalb der Tabelle kann per Mausklick variiert werden. Ausschlaggebend bei dieser Auswertung ist, dass die Fälle mit einem erhöhten Schweregrad anteilig für das ambulante Potential berücksichtigt werden. Über den Rotationsbutton kann die Dimension der Tabelle gewechselt werden. In der Tabelle kann in den Zeilen die Berechnung des ambulanten Potentials nach IGES und nach §115b verglichen werden.
¶ Tabelle „extended“
Eine detaillierte tabellarische Darstellung des Grouperergebnisses mit allen Ein- und Ausschlussparametern. Für eine übersichtlichere Darstellung sind die Parameter abhängig vom erreichten Wert eingefärbt. Jeder einzelne Einschlussparameter und Ausschlussparameter wird im Grouper anhand der §21er Daten als ein sogenanntes Flag abgebildet. In der Tabelle „extended“ ist jedes Flag isoliert ohne die Wechselwirkungen der anderen Flags dargestellt. Die Summe in einer Zeile kann somit auch mehr als 100% betragen. In dem Arbeitsbereich Flags kann unter anderem jeder einzelne Ei- und Ausschlussparameter (Flag) ausgewählt und dessen Auswirkung auf den Grouping-Prozess nachvollzogen werden.
Mit dem Rotationsbutton kann die Dimension der Tabelle bis auf Fallnummer-Ebene gewechselt werden.
¶ Tabelle „Kapazität“
In der Tabelle Kapazität werden Ressourcen dargestellt, die aufgrund einer wegfallenden stationären Behandlung der ambulantisierbaren Fälle frei werden. Die Berechnung der Bettenzahl findet dabei auf Grundlage einer 100%igen Auslastung statt. Spalte [1] zeigt die Gesamtfallzahl der auf AOP-Potential untersuchten Fälle. Der Regler oberhalb der Tabelle (Anteil amb. Fälle mit erhöhtem Schweregrad; siehe auch Tabelle „simplex“) beeinflusst die Fallzahl der Spalte [2]. Die weiteren Berechnungen beziehen sich auf die Fälle der Spalte [2] (amb. nach IGES). In der vorliegenden Abbildung 1.777 Fälle mit einem Casemix [3] von 1.072 und 5.117 Belegungstagen [4]. Wenn von einer 100%igen Auslastung ausgegangen wird, könnten 14 Betten [5] bei einer ambulanten Behandlung „eingespart“ werden. Die weiteren Spalten [6] bis [8] stellen frei werdende Kapazitäten bezogen auf die voreingestellten Kosten des jeweiligen Dienstes dar.
Die Eingabebox (Vollkräfte-Bewertungsmaßstab) ermöglicht die Eingabe der Kosten einer Vollzeitkraft pro Jahr. Für die Ermittlung der Anzahl der Vollkräfte werden die errechneten Kosten auf ein Jahr normalisiert und durch den Vollkräfte-Bewertungsmaßstab dividiert.
Die errechneten Kosten ergeben sich auf Basis der InEK-Matrix. Berücksichtigt werden die Kostenart der jeweiligen Dienstart und die Kostenstelle Normalstation. Das heißt, es werden hier nur Kosten berücksichtigt, die den Unterschied zwischen stationärer und ambulanter Behandlung ausmachen. Wird der Fall nicht im gleichen Haus ambulant versorgt, werden weitere personelle Kapazitäten frei. Wichtig: Ab dem Datenjahr 2020 errechnen sich die Pflegedienstkosten auf Basis des Entgeltes 74xxxxxx (Pflegebewertungsrelation).
Der Vollkräfte-Bewertungsmaßstab kann angepasst werden:
Kosten VK ÄD = Kosten Vollzeitkraft ärztlicher Dienst
Kosten VK PD = Kosten Vollzeitkraft Pflegedienst
Kosten VK FD = Kosten Vollzeitkraft Funktionsdienst
¶ Tabelle „Erlös“
In der Auswertung Erlös werden die stationären Erlöse den ambulanten Erlösen nach InEK-Matrix gegenübergestellt.
Dazu ist es zuerst notwendig, die Berechnung der Kernleistung einer DRG zu verstehen.
Unter Kernleistung versteht man die Kostenstellen 04 bis 11 und die Kostenarten 1 bis 6c. In der obigen Abbildung entspricht das dem blau markierten Bereich.
Diese Kernleistung wird immer erbracht, unabhängig von der Behandlungsform ambulant oder stationär.
Für die ambulante Abrechnung gilt der EBM-Katalog. Diesen auf stationäre Leistungen anzuwenden, um den ambulanten Erlös vorhersagen zu können, scheitert an nicht vorhandenen Mappings und anderen Unwägbarkeiten. Daher hat es sich bewährt, hier die Kernleistung als Vergütungsmaßstab heranzuziehen. Die ambulante Vergütung ist allerdings meist niedriger. Aus diesem Grund gibt es die Möglichkeit, nur einen Anteil dieser Kernleistung als ambulante Vergütung anzusetzen.
Der rechte Regler (Welcher Anteil des Erlöses der Kernleistung soll für den ambulanten Erlös genutzt werden?) hat Einfluss auf die Spalte [5] (Anteil Kernleistung für ambulanter Erlös….) und ist auf 75% voreingestellt.
Spalte [1] zeigt die zu betrachteten Fälle nach AOP-Potential dargestellt, in diesem Beispiel 7.962 Fälle. In Spalte [2] wird der Erlös dieser Fälle nach InEK bei einer stationären Behandlung dargestellt. Die Fallzahl ambulant nach IGES [3] sind die Fälle, welche nach dem Anteil mit erhöhtem Schweregrad ein ambulantes Potential aufweisen (1.777 Fälle). Die Spalte stationärer Erlös InEK ambulantisierbarer Fälle [4] gibt den Erlös der 1.777 Fälle bei stationärer Behandlung wieder. Bei einem genutzten Anteil von 75% der Kernleistung reduziert sich der Erlös bei einer ambulanten Behandlung auf den in Spalte [5] gezeigten Wert. Spalte [6] gibt die Differenz der errechneten Erlöse stationär vs. ambulant wieder. In Spalte [7] sind die Implantatskosten extra ausgewiesen. Diese werden nochmals separat dargestellt, da die Kosten gem. InEK Matrix für Implantate im Grunde nicht anteilig berechnet werden sollten. Die Kosten in der letzten Spalte sind als 100% Kosten dargestellt. Mit dieser Darstellung kann nochmals genauer differenziert werden, wie viel Implantatskosten bei dem ambulantisierbaren Fallspektrum insgesamt enthalten sind.
¶ Flags
Der Arbeitsbereich bietet die Möglichkeit, jedes einzelne Flag (Einschluss- oder Ausschluss-Faktor) nach IGES anzuwählen und die Auswirkung auf die Fallzahl zu betrachten. Jedes Flag ist eine Filtermöglichkeit und wird im Auswahlstatus als Filter angezeigt. Die gefilterte Fallauswahl wird in die anderen Arbeitsbereiche der Anwendung übernommen. Beispielsweise kann nach Auswahl der Flags mit den gefilterten Fällen in das Berichtsblatt oder die Einzelfallanalyse gewechselt werden.
Im Filterbereich „Sonstiges“ besteht die Möglichkeit, auf das Gesamt-Ergebnis des AOP-Groupings zuzugreifen.
¶ Neue Auswertungsmöglichkeiten
¶ Umschalten zwischen den Katalogen
Zwischen IGES und AOP23.01 kann im Arbeitsblatt AOPgroup jederzeit umgeschaltet werden. Dazu gibt es im oberen Bereich zwei Schaltflächen. Der gelb markierte Katalog ist aktiv. Ein Klick auf die Schaltfläche mit dem gewünschten Katalog aktiviert diesen.
Zur Beachtung: Im AOP23.01 gibt es keine Unterscheidung mehr zwischen ambulant und ambulant mit erhöhtem Schweregrad. Ebenso gibt es den Tatbestand der Beobachtung nicht mehr. Daher werden nach Umschalten auf AOP23.01 nur noch ambulantisierbare Fälle ohne erhöhten Schweregrad oder stationäre Fälle angezeigt.
Abbildung 3 Übersicht nach IGES
Abbildung 4 Übersicht nach AOP23.01
¶ Simulation
In der Simulation wird deutlich, wie stark die Anzahl der Kontextfaktoren von IGES zu AOP23.01 geschrumpft ist.
Abbildung 5 Simulation nach IGES
Abbildung 6 Simulation nach AOP23.01 - nur noch ein Einschlusskriterium und wenige Ausschlusskriterien
¶ Besonderheiten für die Auswahl der Flags
Wenn in den Flags Auswahlen getroffen werden, gelten diese nur für den zuvor gewählten Katalog. In diesem Beispiel sind alle Fälle gewählt, die laut IGES-Gutachten keine OPS-Ziffer aus k2 besitzen.
Abbildung 7 IGES k2
Schaltet man zu AOP23.01 um, ist trotzdem noch der Kontextfaktor k2 nach IGES gefiltert. Das hat den Vorteil, dass man die Ergebnisse beider Kataloge auch mischen kann. Zum Beispiel ist es nun möglich, den Einschlussfaktor a1 aus AOP23.01 auszuwählen (ambulant zu erbringende OPS-Codes) und diese mit dem IGES-Kontextfaktor k2 zu verbinden.
Abbildung 8 AOP23.01 a1
¶ Reporte
Die Reporte sind weiterhin nutzbar. Es wird nach dem zuvor eingestellten Katalog berichtet.